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Neurobiologia e Clinica del Gioco d'Azzardo Patologico

Le basi neurobiologiche del gioco patologico (GP) o gambling sono ancora controverse. Mark Potenza, uno dei maggiori studiosi del gambling definisce così il gioco: il gioco è scommettere qualcosa di valore nella speranza di vincere qualcosa di maggior valore. In questa definizione sono compresi molti elementi salienti che caratterizzano il GP, sia in termini comportamentali che neurobiologici.

Nelle società industrializzate il GP ha raggiunto una dimensione epidemica. Si stima che il GP possa interessare circa lo 0.5-1% della popolazione adulta e circa il 5% dei giovani e dei soggetti con patologia psichiatrica.

Sin dal 1980 il GP viene definito, sia dal manuale diagnostico e statistico dei disordini mentali (DSM) che dall'ICD-10, come un disturbo del controllo degli impulsi. Nel DSM-V il gioco patologico viene classificato nelle new addictions.

Il GP è un disordine comportamentale caratterizzato da un elevato tasso di impulsività e compulsione, in soggetti che presentano elevati fattori di rischio. Questi si dividono in: individuali, sociali e ambientali. Fra i fattori di rischio individuali i più importanti sono: la maggiore sensibilità individuale all’attivazione del sistema della gratificazione, la presenza di una dimensione temperamentale in grado di esporre l’individuo ad inseguire compulsivamente le perdite al gioco; la presenza di eventuali psicopatologie come i disturbi d’ansia, dell’umore o di personalità; i fattori di rischio sociali e ambientali sono particolarmente importanti l’accettazione sociale del comportamento di gioco, la pressione dei pari, una insufficiente supervisione parentale (per gli adolescenti ed i giovani), l’isolamento sociale, la perdita di lavoro e la presenza diffusa nell’ambiente di stimoli legati al gioco.

La scienza non ha ancora definito se considerare il GP come un vero e proprio “addiction disorder”. Ad ogni modo le similitudini del GP con l'addiction sono numerose e consistono: 1. nella persistenza da parte del giocatore patologico del comportamento di gioco, nonostante le conseguenze negative; 2. nella perdita del controllo sul gioco; 3. nella compulsione verso il comportamento di gioco; 4. nel desiderio incoercibile (craving) di giocare; 5. nella presenza di “tolleranza” e “astinenza” verso il comportamento di gioco; 6. nella ridotta responsività dell’asse ipotalamo-ipofisario agli stimoli stressanti (blunding response).

Ad ogni modo, dal punto di vista neurobiologico il GP potrebbe essere considerato un disordine comportamentale complesso dove più elementi, di natura diversa, come: l’impulsività, la compulsività, la gratificazione, la perdita del controllo, l’instabilità emozionale ed i fattori temperamentali possono giocare un ruolo decisivo nello sviluppo e nel mantenimento del comportamento di gioco.

 

I fattori di rischio biologici nel gioco patologico: il loro contributo nello sviluppo e nel mantenimento del disturbo

 

Fra i fattori di rischio la componente genetica gioca un ruolo determinante. Numerosi studi hanno messo in evidenza che, dal punto di vista genetico, i giocatori patologici, come i consumatori di sostanze e le personalità antisociali, presentano un elevato tasso di impulsività. A questo proposito uno studio ha messo in evidenza che gemelli veterani della guerra del Vietnam presentano allo stesso modo un elevato rischio di sviluppare un disordine associato al GP (così come un alcolismo, una depressione ed un comportamento antisociale). In altre parole, gli studi hanno dimostrato che la presenza di una vulnerabilità genetica può essere un elemento sufficiente per lo sviluppo del GP, anche in presenza di modesti fattori di vulnerabilità ambientale. A questo proposito un interessante studio australiano condotto sui gemelli ha dimostrato che il peso della variabilità genetica per lo sviluppo del GP è circa il 50%.

Più complessi e controversi sono gli studi genetici che hanno cercato di identificare la presenza di caratteristici polimorfismi genetici nei giocatori patologici. In questo senso gli studi hanno dimostrato, nei giocatori patologici, una presenza di particolari varianti di geni polimorfici dei recettori della dopamina, del trasportatore della serotonina e delle monoamino ossidasi di tipo A. 

Fra i fattori di rischio genetici dobbiamo includere anche quelli legati alla diversa variabilità temperamentale. Gli studi hanno dimostrato che alcuni temperamenti sono più frequentemente associati alla possibilità di sviluppare un GP: è il caso dei sensation seekers. Numerosi studi neurobiologici hanno provato che i sensation seekers presentano una maggiore responsività del sistema dopaminergico mesolimbico corticale ai diversi stimoli attivanti. Un interessante studio condotto su 50 giocatori patologici ha, infatti, dimostrato nei giocatori patologici una più alta prevalenza di disturbi di personalità di cluster B.

 

L’impulsività nei giocatori patologici: causa o effetto

 

Il GP viene classificato come un disturbo comportamentale del controllo degli impulsi. Il discontrollo degli impulsi è, quindi, alla base della perdita del controllo sul comportamento di gioco. L’impulsività è un tratto innato che consiste in una risposta rapida ai diversi stimoli, malgrado le potenziali conseguenze negative. Dal punto di vista evolutivo l’impulsività può essere funzionale per permettere all’individuo e alla specie di rispondere adeguatamente a determinati stimoli, anche imprevisti e sopravvivere al pericolo. L’impulsività può essere declinata: dal punto di vista comportamentale come un dismatch fra le possibili azioni da compiere e quelle realmente compiute; dal punto di vista genetico come espressione di un tratto ereditabile; dal punto di vista psicologico come una maggiore reattività a stimoli gratificanti immediati con un diminuito interesse per le conseguenze negative; dal punto di vista sociale come un prodotto di un modelling fortemente influenzato dalla pressione degli stimoli ambientali.

Dal punto di vista neurobiologico il sistema neurotrasmettiotriali in grado di controllare l’impulsività è la serotonina. Alcuni studi hanno, infatti, dimostrato che bassi livelli di acido idrossi-indolacetico, un metabolita della serotonina nel liquido cerebrospinale, sono associati ad una riduzione del controllo degli impulsi. E’ sulla base di questa evidenza, come vedremo meglio successivamente, che molti inibitori del reuptake della serotonina (SSRI) si sono dimostrati efficaci nel trattamento dei giocatori patologici.

Dall’esperienza clinica abbiamo imparato che il giocatore patologico dimostra una incapacità a resistere agli stimoli legati al gioco, con un aumento della “tensione” prima del passaggio all’atto, seguito da un sollievo/piacere una volta che questo è stato consumato. Il discontrollo degli impulsi è un tratto presente non solo nel GP ma anche in molti altri disturbi comportamentali come: la cleptomania, lo shopping compulsivo, la piromania, la tricotillomania e l’uso compulsivo di internet. Del resto il discontrollo degli impulsi è presente anche in molti pazienti psichiatrici ospedalizzati. A questo proposito uno studio ha dimostrato che circa il 30% dei pazienti psichiatrici presenta un discontrollo degli impulsi. Questo dimostra come il discontrollo degli impulsi sia un elemento trasversale a molte condizioni patologiche e disturbi comportamentali. In questo senso il GP può rappresentare più una causa che un effetto. Diversi studiosi infatti associano l'impulsività al GP, in quanto riconoscono all'impulsività una incapacità di posticipare la gratificazione, un elevato grado di distraibilità, ed una forte incapacità di inibire un comportamento, tratti essenziali per lo sviluppo del GP. Il legame fra elevati tassi di impulsività e gioco patologico è, quindi, strettissimo ed inscindibile, sebbene la sua natura sia ancora completamente da definire.

 

La complusione nei giocatori patologici: il legame con il sistema della gratificazione

 

La compulsione è un comportamento di tipo ripetitivo ed incoercibile. Compulsione ed impulsività possono presentare un doppio legame, ma non sono sempre necessariamente correlati. Ad ogni modo il legame fra compulsione ed impulsività esiste in alcune condizioni patologiche come nel consumo di sostanze. Numerosi studi neurobiologici hanno dimostrato che, negli animali da laboratorio liberi di autosomministrarsi varie sostanze d’abuso, più aumenta la complusione legata alla autosomministrazione, maggiore è la riduzione della sensibilità del sistema della gratificazione. Questo spiega perché l’aumento della compulsione può essere strettamente legato ad una minore sensitività del sistema della gratificazione alle sostanze d’abuso. In altri termini, più è intensa la compulsione meno vigorosa è la risposta del sistema dopaminergico meso-limbico corticale all’effetto gratificante delle sostanze d’abuso, con il risultato che gli animali da laboratorio si autosomministrano maggiori quantità di sostanze. Una diversa reattività del sistema dopaminergico sarebbe da una parte influenzata dal comportamento compulsivo e dall’altra da una diversa risposta del sistema di gratificazione agli stimoli associati. Questo stretto legame è provato anche indirettamente nei giocatori patologici. Numerose evidenze hanno, infatti, dimostrato come il GP sia particolarmente frequente nei malati di Parkinson ed in coloro che assumono agonisti dopaminergici. Un recente studio ha dimostrato che il GP nei parkinsoniani in trattamento farmacologico può raggiungere il 7%, mentre nella popolazione generale si aggira intorno all’1%. Questo effetto sarebbe dovuto ad una diversa responsività nei parkinsioniani in trattamento del sistema della gratificazione agli stimoli premianti (anche in denaro) ed ad un aumeno dell’impulsività e della sensibilità agli stimoli dovuti alla terapia dopaminerigica agonista. Questa evidenza neurobiologica spiega perchè nei giocatori patologici vi è una elevata co-morbidità con le forme di dipendenza da sostanze. D’altra parte alcune teorie ipotizzano che i giocatori patologici sono più proni a ricercare situazioni comportamentali in grado di attivare il loro sistema di gratificazione per compensare una sorta di pre-esistente stato anedonico, così come farebbero i consumatori di sostanze. La compulsione nei giocatori patologici sarebbe, al pari dei consumatori di sostanze, un elemento strettamente legato all’attivazione del sistema della gratificazione.

 

Gli studi di neuroimaging nei giocatori patologici: la correlazione con la risposta agli stimoli

 

Recentemente sono stati compiuti, nei giocatori patologici, almeno 3 importanti studi, utilizzando la risonanza magnetica funzionale (fMRI). Il primo studio condotto su 11 giocatori patologici ha dimostrato che questi, rispetto ai controlli, se sottoposti a stimoli visivi correlati al gioco, presentano una diminuzione dell’attivazione dell’area anteriore del cingolo, della corteccia orbitofrontale, dei gangli della base e del talamo ed un incremento dell’attività del lobo occipitale. Il secondo studio, condotto su 10 giocatori patologici, ha dimostrato, rispetto ai controlli, in seguito ad esposizione a stimoli correlati al gioco, una attivazione della corteccia occipitale sinistra, del giro fusiforme sinistro, del giro ippocampale destro e delle aree prefrontali destre. Entrambi gli studi hanno dimostrato che i giocatori patologici presentano una maggiore attivazione delle aree coinvolte nei processi attentivi, della memoria e dei processi visivi e non presentano alterazioni delle strutture limbiche come l’amigdala (cosi come normalmente avviene nei tossicodipendenti, quando esposti agli stimoli correlati alle sostanze). Il terzo studio, condotto su 17 giocatori patologici versus 18 fumatori di tabacco, ha, invece, dimostrato come l’esposizione rispettivamente a stimoli correlati al gioco e al fumo siano in grado di attivare le stesse regioni cerebrali (cioè le aree corticali prefrontali e ventromediali, la corteccia del cingolo anteriore, dell’area prefrontale e dell’amigdala sinistra), suggerendo così una stretta similitudine, nei meccanismi neurobiologici, fra giocatori patologici e soggetti dipendenti da sostanze.

Riassumendo, possiamo affermare che gli studi di neuroimaging non sono univoci nel correlare nei giocatori patologici e nei dipendenti da sostanza una comune base neurobiologica alla reattività agli stimoli. Questa evidenza potrebbe spiegare come nei giocatori patologici il desiderio del gioco non sia completamente sovrapponibile al craving indotto da sostanze.  

 

Le alterazioni neuropsicologiche nei giocatori patologici come epifenomeno del comportamento disfunzionale

 

Come abbiamo visto numerosi studi - anche di neuroimaging - hanno dimostrato come nei giocatori patologici vi siano delle importanti alterazioni in alcune aree cerebrali come la corteccia prefrontale ventromediale, aree che sono capaci di regolare importanti funzioni neuropsicologiche e cognitive. A tal riguardo, numerosi studi hanno dimostrato come nei giocatori patologici siano presenti delle importanti alterazioni del decision making, cioè delle abilità per la persona di mettere in atto il comportamento più vantaggioso fra quelli possibili, ignorando le possibili conseguenze negative. Studi di neuropsicologia hanno, inoltre, dimostrato come i giocatori patologici presentano una riduzione della cosiddetta “attenzione selettiva”, parallelamente ad una alterazione delle aree cerebrali implicate nel controllo degli impulsi con una diminuzione dell’attività della corteccia prefrontale ventromediale. Recentemente un interessante studio ha valutato attraverso la somministrazione di una batteria neurocognitiva, come le funzioni di decision making, di impulsività e di working memory, siano ridotte sia nei giocatori patologici che negli alcolisti. In maniera interessante lo studio ha dimostrato che i giocatori patologici, al pari degli alcolisti, condividono una alterazione del decision making e dell’impulsività ma non della working memory, il cui deficit è presente solo negli alcolisti. Le differenze probabilmente risiedono nella condivisione fra i due gruppi di alterazioni neurobiologiche a livello della corteccia ventrale prefrontale, mentre nel solo gruppo degli alcolisti della corteccia prefrontale dorsolaterale (per gli effetti dell’assunzione cronica di alcol). Questo studio dimostra cioè, che dal punto di vista neurobiologico, il GP possa presentare delle forti similitudini con la dipendenza da sostanze senza mostrare quei deficit neuropsicologici (come i deficit di working memory) e morfologici dovuti all’effetto dell’uso cronico di sostanze.

 

Le basi razionali del trattamento farmacologico per i giocatori patologici: un update e le prospettive future

 

La Federal Drug Administration (FDA) non ha approvato alcun trattamento farmacologico per i giocatori patologici. Ad ogni modo gli studi suggeriscono l’utilizzo dei seguenti farmaci per il trattamento dei giocatori patologici:

-       gli stabilizzanti dell’umore: es. litio, carbamazepina, valproato, topiramato;

-       gli antidepressivi classici: es. nortriptalina, desipramina;

-       gli inibitori del reuptake della serotonina: es. fluvoxamina;

-       gli inibitori del reuptake della dopamina: es. bupropione;

-       gli antagonisti dei recettori degli oppiodi: es. naltrexone, nalmefene;

-       gli antipsicotici atipici: es. olanzapina;

-       gli attivatori del glutammato: es. N-acetil cisteina;

-       gli agonisti del GABA: es. baclofen;

-       altri farmaci: es. bloccanti dei canali del calcio ed il disulfiram.

Dei precedenti farmaci i più efficaci si sono dimostrati gli inibitori del reuptake della serotonina (SSRI), gli stabilizzatori degli umori e gli antagonisti dei recettori degli oppiacei.

Numerosi studi hanno dimostrato una certa efficacia degli SSRI nei giocatori patologici. Un interessante studio randomizzato verso placebo in doppio cieco, ha dimostrato l’efficacia della fluvoxamina nei giocatori patologici nel migliorare l’impressione globale clinica (CGI). Un altro studio ha dimostrato l’efficacia della paroxetina al dosaggio compreso fra i 20-60 mg/die sia nel migliorare la CGI che lo score del Gambling Symptom Assessment Scale (G-SAS). Ancora una altra ricerca ha dimostrato come la paroxetina (20-60 mg/die) sia in grado di ridurre, nei giocatori patologici, la compulsione misurata con la PG-YBOCS. In un altro recente studio anche l’escitalopram si è dimostrato capace di ridurre nei giocatori patologici la compulsione, come misurato dalla PG-YBOCS. Più in generale gli studi finora condotti con gli SSRI hanno dimostrato una loro efficacia soprattutto nelle prime fasi di trattamento, specie nei soggetti con comorbidità con i disturbi d’ansia e di depressione. Gli studi hanno, infatti, dimostrato come gli SSRI sono particolarmente efficaci nei giocatori patologici che presentano una alterazione del tono dell’umore e nei soggetti con un elevato tasso di impulsività.

Gli stabilizzatori dell’umore si sono dimostrati efficaci nel favorire il controllo degli impulsi nei giocatori patologici. A questo proposito uno studio ha dimostrato come il litio sia in grado di ridurre la compulsione e la mania nei giocatori patologici con un'alterazione "bipolare" del tono dell’umore. Più recentemente, uno studio ha dimostrato che sia il litio  (600-1200 mg/die) che il valproato (600-1500 mg/die) sono in grado di ridurre la compulsione, come misurata dalla PG-YBOCS e di migliorare la CGI. Più controversi sono, invece, gli effetti dell’olanzapina sui giocatori patologici.

Recenti studi hanno dimostrato una certa efficacia degli antagonisti degli oppiacei nei giocatori patologici. Essi sembrerebbero capaci di modulare sia l’attività del sistema GABA che di quello dopaminergico, soprattutto a livello del sistema mesolimbico-corticale. In particolare, uno studio ha dimostrato come elevate dosi di naltrexone (una media di 188 mg/die) siano efficaci nei giocatori patologici nel ridurre il gioco, sebbene la percentuale di drop out sia particolarmente elevata. Più recentemente, un altro antagonista degli oppioidi, il nalmefene, ad un dosaggio compreso fra i 25-150 mg/die, ha dimostrato di essere efficace nei giocatori patologici nel ridurre il comportamento patologico.

Ad ogni modo, ad oggi, il trattamento farmacologico del GP rimane in gran parte controverso. Più efficaci si sono dimostrati gli interventi terapeutici di psicoterapia cognitivo-comportamentale.

 

Conclusioni

 

Sebbene gli studi di neurobiologia nel campo del gioco patologico (GP) non siano numerosi, essi hanno permesso di dimostrare come, nei giocatori patologici, vi sia alla base una diminuita responsività del sistema mesolimbico corticale agli stimoli gioco-correlati con una evidente compromissione dell’attività dello striato ventrale e della corteccia prefrontale ventromediale. I precedenti circuiti neurobiologici sono anche probabilmente coinvolti nell’alterazione dei processi di integrazione emozionale che sono tipici, e probabilmente pervasivi, nei giocatori patologici. Del resto, poiché l’attività funzionale della corteccia prefrontale ventromediale, è regolata dalle proiezioni dopaminergiche che hanno la funzione di integrare le funzioni di altre aree con questa, le alterazioni della trasmissione dopaminergica sono capaci di ripercuotersi negativamente nell’attività della corteccia prefrontale medio-laterale con un deficit del "decision making". Nei giocatori patologici il sistema dopaminergico sarebbe, perciò, direttamente coinvolto nei processi di sviluppo e mantenimento del disordine comportamentale. Questa evidenza sarebbe del resto coerente con gli studi sull’efficacia della terapia farmacologica nei giocatori patologici. Poiché gli oppiacei sono in grado di attivare il rilascio centrale di dopamina, gli antagonisti come il naltrexone ed il nalmefene risultano, pertanto, efficaci nel ridurre il gioco patologico. In modo diverso, ma sempre agendo indirettamente sul sistema della gratificazione, farmaci come la N-acetil cisteina - sono in grado di influenzare il sistema del glutammato, e di ridurre il comportamento di gioco. Del resto gli inibitori del reuptake della serotonina (SRRI) sono risultati efficaci nei giocatori patologici proprio perché sono in grado nel contempo sia di aumentare il tono della serotonina che di ridurre quella della dopamina. Il risultato finale sarebbe una diminuzione sia dell’impulsività che della responsività del sistema della gratificazione. Sempre in base alle evidenze neurobiologiche possiamo anche ipotizzare che i cosiddetti “aumentatori cognitivi” come il modafinil possano essere particolarmente efficaci nei giocatori patologici, contrastando i deficit attentivi tipici di questa categoria di pazienti. Ad ogni modo non dobbiamo dimenticare come il GP rimanga un disordine comportamentale dove il rapporto fra gli stimoli associati al gioco e la risposta comportamentale - in base al consolidamento di apprendimenti e alla presenza di particolari fattori di vulnerabiltà - possono essere cruciali per lo sviluppo ed il mantenimento del disturbo. Del resto, non a caso, recenti studi hanno dimostrato come nei giocatori patologici siano particolarmente efficaci, insieme al trattamento farmacologico, gli interventi psicoterapeutici e di prevenzione delle ricadute di tipo cognitivo comportamentale.    

 

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