BENVENUTI NELLA HOME PAGE DI FELICE NAVA SU DIPENDENZE PATOLOGICHE E DIRITTI ALLA SALUTE
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Alcol

L’alcolismo è una malattia cronica che tende alla recidiva. In altri termini, l’alcolismo può essere considerato come un disordine comportamentale, con specifiche alterazioni a livello neurobiologico indotte dall’uso cronico della sostanza.

L’alcolismo è una malattia sociale ed è causa, nel mondo, del 4% della malattie più gravi, fra cui gravi epatopatie e forme di demenza.

Le cause dell’alcolismo sono ancora in gran parte sconosciute. Gli studi definiscono che allo sviluppo ed al mantenimento dell'alcolismo concorrono sia una componente genetica (o meglio ereditaria), che è responsabile di circa il 50-60% del rischio individuale di sviluppare la malattia, che ambientale (legata alla presenza di forti stimoli ambientali correlati alla sostanza).

Dal punto di vista clinico sappiamo come il consumo di alcol, in determinate condizioni e nei soggetti più vulnerabili, possa portare allo sviluppo dell’alcolismo, attraverso un continuum dove l’uso, l’abuso e le prime fasi delle forme di dipendenza sono caratterizzate da un potus di tipo “impulsivo”, mentre le fasi successive di dipendenza da forme di assunzione alcolica di tipo “compulsivo”.

Dal punto di vista comportamentale la dipendenza da alcol (cioè l'alcolismo) è caratterizzato da un uso compulsivo della sostanza, con una tendenza alla ricaduta, la recidiva, che può comparire anche a distanza di tempo dal raggiungimento dell’astinenza.

E’ anche importante ricordare come la recidiva, nella stragrande maggioranza dei casi, sia accompagnata dal craving, cioè dal desiderio incoercibile della persona di utilizzare la sostanza. In altre parole l’uso o meglio la ricaduta è sempre accompagnata dal craving. Quest'ultimo è perciò il target principale del trattamento della dipendenza alcolica.

L’alcolismo, proprio perché alla sua base vi sono precise alterazioni neurobiologiche indotte dall’uso cronico della sostanza, è una malattia che riconosce, per il suo sviluppo, una precisa evoluzione temporale. In genere sono, infatti, necessari 5-10 anni di potus intenso affinché l’uso cronico di alcol porti a quelle modificazioni neurochimiche in grado di caratterizzare e sostenere la malattia alcolica. Gli studi di neurobiologia degli ultimi anni hanno permesso di capire come le prime fasi dell’uso eccessivo di alcol siano caratterizzate dal cosiddetto bere eccessivo (di tipo impulsivo) con la comparsa di episodi di intossicazione (che oggi sono tipici dell’età adolescenziale e giovanile) che vengono definiti come “binge drinking”. In genere in questa fase l’assunzione di alcol è positivamente rinforzata dagli effetti piacevoli. In questa fase sono gli stimoli di tipo ambientale, associati agli effetti gratificanti indotti dall’assunzione della sostanza, a portare la persona a bere (in modo impulsivo) ed a sviluppare una sorta di desiderio della sostanza che potremmo definire come “reward craving”. Solo successivamente l’uso cronico dell’alcol, in presenza di una vulnerabilità individuale, può portare alla comparsa di importanti alterazioni del tono dell’umore, dello stato affettivo ed emotivo e ad un aumento della reattività allo stress. In questa fase l’alcol assume, per la persona che lo beve, una valenza di tipo cognitivo, in grado di contrastare lo stato emotivo negativo indotto dall’uso cronico dell’alcol. Questa condizione è caratterizzata da un desiderio patologico di utilizzare la sostanza (di tipo compulsivo) che, dal punto di vista comportamentale, possiamo definire come “relief craving” o craving del sollievo. In altre parole, nelle prime fasi di sviluppo della malattia, il craving è di tipo gratificante (“reward craving”), mentre nelle fasi avanzate è di tipo di sollievo (“relief craving”). Lo sviluppo della malattia alcolica è, perciò, caratterizzato da una sorta di alterazione “allostatica” del sistema della gratificazione che rende la persona più vulnerabile alla sostanza ed agli stimoli ambientali associati all’alcol. L’uso cronico dell’alcol porta, poi nel tempo, allo sviluppo dei meccanismi neurobiologici di tipo “anti-reward”, tali da determinare dei cambiamenti neuroadattivi che hanno lo scopo di stabilire un “nuovo equilibrio” sia nei confronti della sostanza che degli stimoli ad essa associati. L’uso cronico dell’alcol è in grado di alterare numerosi sistemi, fra cui in particolare l’asse dello stress, che è capace di mediare molte delle alterazioni comportamentali tipiche dell’alcolismo fra cui la sensitività del sistema gratificante all’alcol ed il craving. In questo senso le basi neurobiologiche della malattia alcolica sono riassunte in due elementi che sono: la forte riduzione della sensibilità del sistema di gratificazione agli effetti dell’alcol e la disregolazione dell’attività dell’asse dello stress, i cui effetti comportamentali sono le alterazioni dello stato emotivo e la ricerca compulsiva della sostanza.

Gli studi più recenti hanno dimostrato come, anche quando un alcolista raggiunge l’astinenza, possono permanere delle precise alterazioni neurobiologiche che sono caratterizzate da uno stato di cosiddetto “post-dipendenza” (post-dependent-state), che rappresentano la base della vulnerabilità alla ricaduta. Questi cambiamenti neuroadattivi possono essere mantenuti anche a distanza di molti anni dal raggiungimento dell’astinenza. Il cosiddetto post-dependent-state è, cioè, alla base della cronica tendenza alla ricaduta. Numerosi studi neurobiologici hanno cercato di caratterizzare tale condizione e sembra che un ruolo cruciale lo possa giocare il sistema del glutammato. E’ la variabilità dell’intensità e della durata del post-dependent state che costituisce, probabilmente, la differente vulnerabilità individuale “residua”, una volta raggiunta l’astinenza, alla ricaduta.  

 

Il potenziale d'abuso e gli effetti

 

L’alcol è una delle sostanze con più elevato rischio d’abuso. Esso possiede, inoltre, una elevata tossicità cellulare e di organo. L’alcolismo è una grave malattia cronica, al cui sviluppo e mantenimento, concorrono, come abbiamo già detto, importanti fattori genetici, psicologici, sociali ed ambientali.

L’abuso di alcol, oltre che indurre una spiccata dipendenza ed una grave astinenza, ha effetti devastanti sia sulla salute che sulla vita sociale e familiare della persona.

Il consumo di alcol è legato alle sue proprietà gratificanti, il cui substrato neurobiologico è l’aumento cerebrale della dopamina. L’alcol è, però, in grado di interagire con numerosi altri sistemi neurotrasmettitoriali. In particolare, l'alcol a basse dosi è capace di potenziare la trasmissione inibitoria, mentre ad alte dosi di potenziare quella eccitatoria. L’alcol è anche in grado di portare rapidamente a tolleranza (cioè alla necessità di aumentare le dosi per procurare gli stessi effetti sperimentati con dosi più basse), dipendenza e grave astinenza.

Gli effetti dell’alcol si distinguono in acuti e cronici. Gli effetti acuti dell'alcol sono direttamente correlati alla quantità di alcol assunto e quindi ai livelli di alcolemia (cioè alle concentrazioni di alcol nel sangue). In genere, l’assunzione contemporanea di tre o più unità alcoliche (una unità alcolica corrisponde a circa un bicchiere di vino, una caraffa di birra o un bicchierino di superalcolico) per l’uomo e di due o più unità nella donna, possono determinare, in un soggetto non tollerante, uno stato di intossicazione (ubriachezza). E’ importante sottolineare come la sensibilità individuale all’alcol dipenda da molteplici fattori fra cui i principali sono: la tolleranza e la diversa capacità (anche geneticamente determinata) dell’individuo di metabolizzare la sostanza. 

 

Principali Segni dell’Ubriachezza

Difficoltà a pronunciare le parole

In coordinazione motoria e marcia instabile

Nistagmo (movimenti involontari e rapidi degli occhi)

Deficit di attenzione e di memoria

Perdita di coscienza (nei casi più gravi)

 

Durante gli episodi di ubriachezza possono essere, altresì, presenti profonde alterazioni comportamentali come: aggressività, deficit delle capacità critiche, labilità dell’umore, ecc.

Al di là di ogni considerazione è, però, importante sottolineare, come già accennato, che la gravità dell’ubriachezza è direttamente correlata ai livelli della sostanza nel sangue (alcolemia).

 

Segni e Sintomi dell’Ubriachezza in Relazione ai Livelli di Alcolemia

Livelli di alcolemia

(mg/dl)

Segni e Sintomi

100                             (circa 3 unità alcoliche)

Incoordinazione motoria e difficoltà a parlare, deficit dell’attenzione, della concentrazione e della memoria, andatura incerta, labilità emozionale ed affettiva

200

(circa 6 unità alcoliche)

Alterazione dei riflessi motori e grave ipoglicemia

300

(circa 9 unità alcoliche)

Ridotta responsività (stupore) ed alterazioni delle percezioni sensoriali

400

(circa 12 unità alcoliche)

Ipotermia, reattività agli stimoli fisici ridotta o assente, perdita di coscienza

500

(circa 15 unità alcoliche)

Paralisi respiratoria, gravi squilibri metabolici e morte

 

L’alcolismo è una malattia estremamente diffusa in tutto il mondo. Da recenti indagini epidemiologiche si stima che in occidente ben il 10% della popolazione adulta potrebbe avere dei problemi correlati all’abuso di alcol. Esistono degli elementi diretti e indiretti per sospettare in un soggetto la presenza di un abuso alcolico.

 

Indici Diretti di Alcolismo

Incapacità del soggetto di ridurre la quantità giornaliera di alcol

Fastidio che la persona prova nel sentire critiche rivolte al proprio modo di bere

Disagio o il senso di colpa che si prova per il bere

Assunzione di alcolici da parte della persona al mattino appena svegliata

Indici Fisici

Alterazioni (“arrossamenti”) della cute del viso

Alitosi

Obesità o Deperimento

Nausea e Vomito (specie al mattino)

Diarrea

Alterata sensibilità della cute e degli arti al calore ed al dolore

Tremori degli arti

Segni di Ubriachezza

Segni di Astinenza

 

 

Indici Indiretti di Alcolismo

Incidenti domestici

Incidenti stradali e traumatismi in genere

Licenziamenti, perdita o frequenti cambi di lavoro. Scarso rendimento scolastico per gli studenti

Ripetuto uso del pronto soccorso per stati ansiosi o di intossicazione

Litigi e lesioni procurate ai familiari

Ritiro della patente

Arresti o problemi legali

Comportamenti aggressivi

Violenze

 

Esistono anche dei semplici tests che possono far sospettare la presenza, in una persona, di un problema correlato all'uso di alcol. Uno di questi è il cosiddetto CAGE che è l’acronimo delle espressioni inglesi Cut-off (tentativi di smettere), Annoyed (sentirsi infastidito), Guilty (sentirsi colpevole) e Eye-opener (aprire gli occhi, in riferimento alla voglia di bere al mattino).

 

CAGE

Cut Down – Annoyed – Guilty – Eye Opener

  • Hai mai sentito la necessità di ridurre il bere?                                           › SI                 › NO

  • Sei mai stato infastidito da critiche sul tuo modo di bere?                         › SI         › NO

  • Hai mai provato disagio o senso di colpa per il tuo bere?                         › SI         › NO

  • Hai mai bevuto alcolici al mattino appena sveglio?                                   › SI         › NO

Una risposta positiva = sospetto di un problema di alcolismo

Due risposte positive = alta probabilità di un problema di alcolismo

Tre risposte positive = certezza di un problema di alcolismo

 

La sindrome d’astinenza alcolica può essere una condizione estremamente grave che può portare anche a rischio di morte. Essa è caratterizzata da una forte ipereccitabilità e può essere accompagnata da gravi squilibri idro-elettrolitici (soprattutto riduzione di sodio e potassio nel sangue).

La sindrome d’astinenza insorge nei bevitori cronici da almeno 5-10 anni, generalmente dopo un periodo di parziale o totale astensione dall’alcol. Si distinguono una sindrome d’astinenza precoce che compare dopo alcune ore dall’astensione e raggiunge il suo picco in 24-48 h, ed una tardiva che compare a distanza di 3-4 giorni dalla sospensione dell’uso di alcol.

 

Sindrome d’Astinenza Alcolica

Precoce

Tremori generalizzati, agitazione, disturbi del sonno, ipereccitabilità, nausea, vomito, debolezza, cefalea, arrossamento della cute del viso, arrossamento congiuntivale, irritabilità, labilità emotiva, allucinazioni visive (si vedono oggetti o persone che non esistono), uditive (si sentono voci che non esistono) o zooptiche (si vedono animali, in genere insetti che non esistono) e convulsioni

Tardiva

Tremori e confusione mentale (delirium tremens), allucinazioni, sudorazione profusa, tachicardia, ipertensione, pupille dilatate, febbre e forte agitazione

 

I pericoli dell'alcol per la salute

 

L’abuso cronico di alcol determina effetti devastanti a livello di numerosi sistemi ed apparati. Molti degli effetti dell’alcol sull’organismo sono dovuti alle sue elevate proprietà di tossicità intrinseca, sia cellulare che di organo.

 

Principali Patologie Sistemiche Correlate all’Abuso Cronico di Alcol

Organi e Sistemi

Patologie

Cute

Pellagra, Dermatiti

Sistema Cardio-Circolatorio

Cardiomiopatie, Insufficienza Cardiaca, Ipertensione

Sistema Respiratorio

Bronchiti, Polmoniti

Sistema Digerente e Fegato

Esofagiti, Reflusso Gastroesofageo, Varici Gastroestroesofagee ed Emorragie, Pancreatiti, Epatiti, Cirrosi, Peritoniti

Sangue

Anemie e Riduzione dei Globuli Bianchi e delle Piastrine

Sistema Endocrino

Ipoglicemia, Diminuzione del Desiderio Sessuale, Anormalità o Abolizione del Ciclo Mestruale

Sistema Immunitario

Immunodeficienze

Metabolismo

Riduzione di Elettroliti (sodio, potassio, magnesio, ecc.) nel Sangue, Acidosi Metabolica

Sistema Muscolo-Scheletrico

Miopatie, Osteopatie e Osteoporosi

Sistema Nervoso Centrale

Emorragie Cerebrali, Encefaliti, Meningiti, Convulsioni, Demenze

Sistema Nervoso Periferico

Neuropatie

 

Particolarmente importanti sono i disturbi dell’alcolismo cronico a livello del sistema nervoso come la sindrome di Wernicke-Korsakoff (una particolare demenza). Questa è dovuta principalmente alla carenza, per una riduzione del suo assorbimento, di una vitamina, la tiamina. La sindrome è caratterizzata da importanti lesioni a livello centrale e da un corteo sintomatologico grave caratterizzato da disturbi della vista e della marcia, confusione mentale, aggressività, tremori, gravi deficit della memoria ed episodi psicotici. Nelle fasi precoci della malattia, in una piccolissima percentuale di soggetti, il quadro clinico può migliorare con la somministrazione della vitamina mancante.

Particolarmente temibile, per le gravi conseguenze sul nascituro è l’uso di alcol in gravidanza. Molto comune nelle madri forti bevitrici è la sindrome feto alcolica che rappresenta una delle principali cause di ritardo mentale nel bambino e che è caratterizzata nel neonato da: peso corporeo, lunghezza e circonferenza cranica inferiore alla norma, anomalie facciali (ridotte fessure delle palpebre, naso malformato, padiglione auricolare solo accennato, denti piccoli e con poco smalto, labbro superiore sottile e alterazione della mascella), alterazioni craniche (malformazione del setto interatriale e interventricolare), insufficienza mentale ed iperattività motoria.

 

Il trattamento

 

Il trattamento dell’alcolismo è complesso e prevede diverse fasi. Esso è sempre integrato (farmacologico e psico-sociale) e deve avere l’obiettivo del raggiungimento del benessere fisico, mentale e sociale dell’individuo.

In genere i primi obiettivi di un trattamento sono quelli di controllare la gravità della sindrome d’astinenza. In questo contesto gli obiettivi sono due: aiutare il paziente a superare la sindrome d'astinenza con la somministrazione di farmaci sedativi (come le benzodiazepine o il sodio oxibato) e stimolare nel soggetto la motivazione ad accedere ad un trattamento per il mantenimento dell’astinenza. Quando la sindrome d’astinenza è grave può essere necessario disintossicare il paziente in una struttura residenziale (clinica o comunità terapeutica).

Superata la crisi d’astinenza l’obiettivo deve essere il mantenimento dell’astinenza. Questo prevede programmi integrati. Le più importanti strategie farmacologiche per il mantenimento dell’astinenza prevedono l’utilizzo di alcuni farmaci fra cui i più importanti sono il naltrexone, il disulfiram e il sodio oxibato. Il naltrexone è un antagonista dei recettori oppioidi, che ha lo scopo di ridurre gli effetti piacevoli indotti dall’alcol e conseguentemente il potus. Il disulfiram (Antabuse) è una molecola in grado di interferire con il metabolismo dell’alcol e causare, se il soggetto che l’assume continua a bere, una cosiddetta “sindrome avversiva” caratterizzata da grave malessere e confusione mentale. Il sodio-oxibato (Alcover) è un farmaco capace di sostituirsi agli effetti dell'alcol e di ridurre il craving.

Dal punto di vista psico-sociale esistono dei programmi di intervento "di gruppo" capaci di coinvolgere la famiglia e l’intera rete sociale che sta attorno all’alcolista e che si sono dimostrati efficaci nel mantenere l’astinenza. I più noti sono il programma di intervento degli Alcolisti Anonimi (AA) e i gruppi dei Club degli Alcolisti in Trattamento (CAT). Il programma degli AA è nato negli Stati Uniti nel 1935 e si basa su 12 steps o livelli. Ognuno di essi viene affrontato dall’alcolista con l’aiuto del gruppo. Il principio di base degli AA è che l’alcolismo è una malattia che riconosce precise basi biochimiche e che si manifesta con l’incapacità del soggetto di controllare l’assunzione della sostanza. Secondo gli AA l’alcolismo è una malattia determinata dalla stessa assunzione della sostanza e non da precedenti psicopatologie o particolari situazioni individuali o ambientali (che possono invece aggravarla). L’alcolista riconosce davanti al gruppo la propria impotenza a far fronte al proprio desiderio di assumere la sostanza, evitando i sensi di colpa ed accrescendo la propria bassa autostima. Un percorso simile può essere fatto anche dai familiari (Al-non).

I CAT sono stati fondati negli anni ’60 a Zagabria dal neuropsichiatra Vladimir Hudolin. I CAT considerano l’alcolismo come un disturbo psicosociale ed hanno lo scopo di coinvolgere nel programma direttamente i familiari dell’alcolista. I CAT hanno anche l’obiettivo di aiutare la famiglia ad affrontare i problemi connessi con l’abuso di alcol del proprio familiare.

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